DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDIT Harapan Ummat Ngawi
Jl. S.Parman Gg. Soka No 42
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Izzudin Syafiq Al Mumtaz
Laki - Laki
Ngawi
2018-03-27
3188923622
3521112703180002
Islam
Dsn. Nglencong, Ds. Dempel, Kc. Geneng, Kab. Ngawi
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
W.S.Utomo
Leli Asih Wijayanti
Bulakrejo RT.02 RW.06, Ds. Katikan, KC. Kedunggalar, Kab. Ngawi
Bulakrejo RT.02 RW.06, Ds. Katikan, KC. Kedunggalar, Kab. Ngawi
085790249497
085790205010
Guru
Guru
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
