DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDIT Harapan Ummat Ngawi
Jl. S.Parman Gg. Soka No 42
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
AYESHA TARA KHALIZA
Perempuan
Ngawi
2019-12-25
3191909807
3521036512190001
Islam
Dsn. Bungkus RT.006/RW.004, Ds. Ngrayudan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Guntur Susilo
Sri Dwi Lestari
Dsn. Bungkus RT.006/RW.004, Ds. Ngrayudan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi
Dsn. Bungkus RT.006/RW.004, Ds. Ngrayudan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi
08995250797
085608743919
Guru
Guru
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
